谢小芳 | 苏州大学附属第二医院检验科
(资料图)
钱斌 | 苏州大学附属第二医院呼吸科
前 言
放线菌病是一种可累及头颈部、肺、腹腔和盆腔和伤口的慢性肉芽肿性疾病，可由各种放线菌引起，如衣氏放线菌、格拉斯放线菌、麦尔放线菌、龋齿放线菌、苏黎世放线菌、欧洲放线菌等。目前报道的放线菌引起相关感染有：肺放线菌病，盆腔和腹腔感染，骨或人工关节感染，心内膜炎，复杂的尿路感染，软组织脓肿等[1,2]。本文分享一例女性患者肺放线菌病诊疗的全过程。
案例经过
1.简要病史：
患者，女，47岁，出现间断性右下胸部疼痛近5个月，于2018年2月17日至当地医院行胸部CT：右下肺团片影，左上肺斑片结节样影，予美洛西林、莫西沙星抗感染治疗后胸痛症状缓解，3月12日复查胸部CT示：左肺上叶斑片影较前增多趋势，再次入当地医院予头孢曲松他唑巴坦钠、左氧氟沙星抗感染治疗后好转出院。
后患者因右下胸痛不能完全缓解，深呼吸时明显，于2018年5月6日来我院呼吸科门诊就诊。分别于5月6日和6月1日再次行胸部CT：右下肺病灶范围增大，形态较散；7月11日行气管镜检查：（右下肺基底段，活检）粘膜慢性炎伴肉芽肿形成，然后于7月19日收住入院治疗。既往有“亚急性甲状腺炎”病史2年，服用泼尼松片22月，逐步减量后于2018-02-20停服。
2.实验室检查：
（1）2018-2-17当地医院血常规：白细胞6.95×109/L、中性粒细胞比率64.4%、血红蛋白120g/L、CRP8.7mg/L；
（2）2018-2-17当地医院胸部CT：右下肺团片影，左上肺斑片结节样影，考虑炎性病变可能，予美洛西林、莫西沙星抗感染治疗后胸痛症状缓解；
（3）2018-3-12当地复查胸部CT示：对比前片左肺上叶斑片影较前增多趋势，再次入当地医院予头孢曲松他唑巴坦钠、左氧氟沙星抗感染治疗后好转出院（期间出现全身皮疹，考虑左氧氟沙星、头孢过敏予停用）。
（4）2018-05-06我院胸部CT示：考虑两肺慢性炎症，所见肝脏多发小低密度灶，考虑小囊肿。
（5）2018-06-01我院胸部CT示（见图1）：提示两肺小结节样影，两侧胸膜局限性增厚；肝脏小囊肿；
图1 2018-6-1 胸部CT
（6）2018-07-11我院气管镜检查（见图2）：进镜顺利，隆突锐利，声门活动好，气管及左右各支气管通畅，管壁见块状痰栓附壁，根据CT表现，在右下肺基底段各支行支气管肺泡灌洗和刷检，标本送病原体二代测序、TB-DNA,X-pert和结核培养、真菌培养、GM试验、细菌培养、细胞学，在右下肺基底段各支远端行TBLB，送组织病理：
图2 2018-7-11 气管镜检查
组织病理：右下肺基底段活检粘膜慢性炎症伴肉芽肿形成，提示结核可能。（见图3）
图3 气管镜组织病理结果
GM试验、真菌培养均阴性；TB-DNA、抗酸杆菌涂片阴性，结核培养后续反馈阴性；
二代测序：提示多为口腔正常菌群和条件致病菌（见图4）。
图4 二代测序结果
细菌培养：灌洗液培养提示龋齿放线菌，500cfu/mL（见图5）。
图5 灌洗液中分离的龋齿放线菌
3.诊断和治疗
根据患者气管镜组织病理结果提示结核可能性大，但结核分枝杆菌相关检测结果均阴性，免疫组化：CD49(+)、CD8(+)、CD68(+)、CK(-)。真菌检查（-），特殊染色结果：抗酸（-），网染（-），PAS（-），六氨银（-）。综合患者影像学检查、气管镜病理、气管镜灌洗液NGS、培养等相关检查，考虑患者为肺放线菌病。
采用克林霉素0.6g，q8h静脉滴注和0.1g，q12h口服，治疗18天患者胸痛明显好转，胸部CT提示炎症好转（见图6）。患者最终于2018-8-7出院，门诊随访。
图6 治疗前后CT比较
案例分析
本案例的特点在于精准抓住病原体，明确诊断和对症治疗。
检验分析：
在前期和临床沟通会诊的过程中，考虑该患者细菌感染可能性较大，为了明确病原体，防止某种少见病原体的漏检，实验室对本例患者的灌洗液培养由常规72h延长培养至7d，在72h时实验室发现培养基上除部分正常菌群外，见针尖样、灰色、干燥菌落生长，培养7d后菌落如图6所示，经MALDI-TOFMS检测为龋齿放线菌，和灌洗液测序结果一致。
临床分析：
临床根据患者影像学检查、气管镜病理及气管镜灌洗液NGS、培养等相关检查，综合考虑本例患者为肺放线菌病。此患者既往有亚急性甲状腺炎，长期口服激素治疗，会引起机体免疫力下降，定植于口腔的放线菌进入肺部，引起肺放线菌感染。而患者症状表现不典型，仅有胸痛，可能与患者肺部病灶时间较长，病理活检已经为粘膜慢性炎症伴肉芽肿形成，且病灶靠近胸膜有关。
治疗上，青霉素为肺放线菌病一线治疗药物，但患者对“头孢类药物、左氧氟沙星”过敏，故用克林霉素联合米诺环素抗感染治疗，克林霉素及四环素抗菌谱包含厌氧革兰阳性不产芽孢杆菌属：丙酸杆菌属、真杆菌属、放线菌属，有较好的疗效。
知识拓展
1. 临床角度认识肺放线菌病：
肺放线菌病的临床特点：
肺放线菌病通常是由于吸入唾液中的口腔菌群而感染，常因受凉、劳累、后起病。导致肺浸润或实变，早期常被误诊为肺结核、恶性肿瘤、真菌或奴卡菌感染。
肺放线菌病比较“温和”，病程较长，常与其他病原体共同感染导致复杂或不典型的临床表现，可以是肺脓肿也可以是支气管炎。
肺放线菌病的诊断难点：
认识不足：放线菌感染长期以来不被大家认识，原因是呼吸道标本常规不做厌氧培养。对于这一部分感染临床诊断存在困难。
容易漏检：放线菌常与其他细菌混合感染，通常被视为口腔正常菌群，且生长缓慢，易被忽略。
鉴定方法局限：放线菌实验室难以准确鉴定。
2. 病原学角度认识放线菌：
放线菌属为厌氧菌，是兼性厌氧菌，在厌氧或微需氧环境中生长更好。
菌落特征：需要延长培养，在血平板上35℃孵育3-7d天后出现肉眼可见菌落，菌落或粗糙或光滑，形态不定。
镜下特征：革兰阳性杆菌，呈分枝状或细长丝状，有时染色不定。
鉴定：常规手段鉴定效果差，质谱技术和测序准确性高。
注意与奴卡菌的鉴别，组织标本压碎镜检有大量革兰阳性分枝状菌丝，是该菌特征。但并不是所有的放线菌感染都可以形成硫磺颗粒。对于这一部分放线菌病，病理学诊断有其局限性，需要病原学支持。
案例总结
对于一些难以明确病原体的炎性疾病，临床提供有价值的标本，利用新技术、新方法明确病原体；实验室与临床要勤于沟通，微生物工作人员要有临床思维，不轻易忽略任何可能引起感染的病原体；要发挥多学科合作优势，临床、药学、感染、影像、病理、微生物齐上阵，抓住病原体真凶。
专家点评
放线菌常寄生于人体口腔黏膜、牙龈、扁桃体等处，当机体抵抗力下降时，可因口腔分泌物吸入进入呼吸道，多引起化脓性炎症，进而机化形成肉芽肿性炎症[3]。临床要注意与结核、肿瘤、真菌感染等鉴别，要采用多种检测手段抓住关键且不常见的病原体
（苏州大学附属第二医院 施敏骅）
放线菌为厌氧菌，支气管灌洗液及刷检物病原学常规培养不易成功，实验室工作人员要有临床思维，多和临床沟通，不能忽视和漏检少见菌
（苏州大学附属第二医院 杜鸿）
参考文献：
[1]Könönen E, Wade WG. Actinomyces and related organisms in human infections. Clin Microbiol Rev. 2015,28(2):419-42.
[2]Gajdács M, Urbán E, Terhes G. Microbiological and Clinical Aspects of Cervicofacial Actinomyces Infections: An Overview. Dent J (Basel). 2019， 7(3):85.
[3]张颖，邵池，孙宇新，等. 肺放线菌病32例临床特征及预后分析[J].中华结核和呼吸杂志，2020，43（8）:665-669.
